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会社名
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代表者名
年齢
歳
〒
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住所
<例：123-4567の7桁>
ビル名
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TEL
FAX
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E-ｍａｉｌ
<例：番号は03-3333-3333の様に入力して下さい。携帯電話の番号及びメールアドレスは不可>
仕入ご担当者名
年商
百万円
酒類販売免許取得業者の方は◎項目をご記入下さい。
◎
免許取得年月
昭和
平成
年
月
◎
免許番号
業態
該当する業態にチェックをして下さい。
専門店
一般店
業務店
ＣＶＳ
スーパー
立地
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商店街
飲食街
オフィス街
住宅街
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街道沿い
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